Tratamento de Dor Oncológica: Como Aliviar o Sofrimento Durante o Câncer

A dor oncológica é uma das principais preocupações dos pacientes diagnosticados com câncer. Seja causada pelo próprio tumor, pelos tratamentos ou por fatores psicológicos como ansiedade e depressão, essa dor pode e deve ser controlada. O alívio adequado melhora a qualidade de vida, permitindo ao paciente dormir melhor, alimentar-se corretamente e manter suas atividades diárias.

O tratamento de dor oncológica é multidisciplinar e envolve diferentes estratégias, desde medicações até procedimentos minimamente invasivos. Entenda as principais abordagens para o alívio da dor no câncer.

Principais Causas da Dor no Câncer

A dor oncológica pode ter diferentes origens:

• Infiltração tumoral nos ossos: comum em metástases ósseas de cânceres de mama, próstata e pulmão.
• Compressão da medula espinhal: pode causar dores intensas na coluna e comprometer movimentos.
• Compressão de nervos periféricos: ocorre em tumores de cabeça, pescoço e região cervical, gerando dores irradiadas.
• Obstrução de vasos sanguíneos e linfáticos: resulta em inflamação e dor intensa.
• Dores viscerais: surgem quando o tumor compromete órgãos internos como fígado, intestino e bexiga.

Além disso, os tratamentos como quimioterapia, radioterapia e cirurgia também podem provocar dores, como neuropatias periféricas, mucosites e dores cirúrgicas.

Tratamento de Dor Oncológica: Abordagens Principais

1. Medicamentos Analgésicos

A medicação é a primeira linha de tratamento da dor oncológica. Segue-se a escada analgésica da OMS:

• Analgésicos comuns: dipirona e paracetamol para dores leves.
• Anti-inflamatórios não esteroides (AINEs): usados para dores moderadas.
• Opióides: indicados para dores moderadas a intensas, como tramadol, morfina e fentanil.
• Fármacos adjuvantes: antidepressivos e anticonvulsivantes auxiliam no alívio da dor neuropática.

2. Bloqueios Anestésicos e Neuromodulação

Quando a dor não responde bem aos medicamentos, podem ser indicados procedimentos minimamente invasivos:

• Bloqueios: injeções de anestésicos e corticoides em nervos ou plexos nervosos para interromper a dor.
• Rizotomia por Radiofrequência: utiliza calor para modular os impulsos dolorosos em nervos específicos.
• Bombas de infusão intratecal: administram medicações diretamente na medula espinhal, oferecendo alívio mais eficaz com doses menores. Leia mais aqui!
• Estimulação medular: implante de eletrodos na medula para bloquear sinais de dor crônica.

3. Radioterapia para Controle da Dor

A radioterapia paliativa é indicada para pacientes com metástases ósseas, compressão medular e infiltração tumoral em nervos e órgãos. O tratamento reduz o tamanho do tumor e, consequentemente, a dor.

4. Terapias Complementares

Além dos tratamentos convencionais, algumas terapias ajudam no controle da dor:

• Acupuntura: ajuda na dor neuropática e nas náuseas da quimioterapia.
• Fisioterapia e reabilitação: fortalecem o corpo e evitam complicações.
• Psicoterapia e suporte emocional: reduzem a ansiedade e melhoram a percepção da dor.
• Terapias alternativas: ioga, meditação e massagem podem trazer alívio.

Mitos e Verdades Sobre o Tratamento de Dor Oncológica

✅ Opioides causam dependência? Mito ❌
💊 Quando usados corretamente e sob supervisão médica, opioides são seguros e eficazes no alívio da dor.

✅ Quem sente dor intensa está em estado terminal? Mito ❌
😷 A dor pode surgir em qualquer fase da doença e deve ser tratada para melhorar a qualidade de vida do paciente.

✅ Quanto antes o controle da dor, melhor o tratamento? Verdade ✔️
⏳ O controle precoce evita a cronificação da dor e melhora a resposta ao tratamento oncológico.

Quando Procurar um Especialista em Dor?

Se a dor persistir apesar do uso de medicações ou interferir na sua qualidade de vida, procure um especialista em dor. O tratamento de dor oncológica deve ser personalizado para garantir conforto e bem-estar ao paciente.

Se você ou um familiar estão enfrentando dor oncológica, busque ajuda especializada. O controle adequado da dor é um direito do paciente e um fator essencial para uma melhor qualidade de vida.

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Rizotomia percutânea lombar é um procedimento realizado sob sedação. Uma sedação realizada por um anestesista, como é feita em uma endoscopia. Sendo assim, o paciente fica sonolento, para não sentir dor. É realizado no centro cirúrgico e dura 30-40 minutos. O paciente é liberado para casa cerca de 1h após o procedimento. O mesmo nervo em quel é realizado o bloqueio comentado no texto anterior é o “alvo” da rizotomia.

Esse é a continuação de um texto anterior, leia aqui a primeira parte. 

Como é a rizotomia percutânea lombar por radiofrequência?

A maneira mais comum é pelo método percutâneo, ou seja, através de uma agulha ou cânula. Não há cortes. O método mais usado para causar uma “lesão” no nervo é a radiofrequência. Sendo assim, a ponta da agulha aquece a uma temperatura controlada (65-80ºC). O aquecimento ocorre por ondas de radiofrequência. A temperatura é mantida por cerca de 60 segundos. Esse aumento da temperatura afeta fibras que conduzem a dor.

E a recuperação após uma rizotomia percutânea?

A recuperação é muito tranquila. No entanto, ao contrário do bloqueio, após uma rizotomia há uma pequena inflamação no local. Portanto, o resultado aparece em até 2 semanas. Pode haver um pouco de dor na região nos primeiros 5 dias. Essa dor não é muito grande. Entretanto, pode ser necessário usar algumas medicações nos primeiros dias.

Podem ocorrer complicações após uma rizotomia percutânea lombar?

Após qualquer procedimento podem ocorrer imprevistos. Por isso, deve-se conversar bem com o médico antes. O risco é muito baixo. Antes de fazer a radiofrequência, realiza-se uma estimulação teste. Com isso confirma-se que não há outra estrutura nervosa “perto” da cânula.  Evitando assim a lesão de outros nervos que estão por perto.

Quando realizada por alguém que tem experiência, o risco de complicações é muito baixo. Entretanto, como tornou-se comum diversos médicos fazerem rizotomias, também se tornaram mais comuns as complicações e resultados ruins. Então converse bem com o seu médico antes de realizar.

Posso viajar após fazer uma rizotomia por radiofrequência?

Sim. Como citado acima, o paciente é liberado logo após o procedimento. Apesar de haver dor nos primeiros dias, isso não impede de viajar. Como o paciente é sedado, ele apenas não vai poder dirigir naquele dia, por precaução.

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O que é neuralgia do trigêmeo?

Neuralgia do trigêmeo é uma doença relativamente comum. No Brasil, cerca de 4-5 em cada 100.000 pessoas têm essa doença. O “trigêmeo” é um nervo que tem como principal função levar a sensibilidade do rosto até o cérebro. A neuralgia do trigêmeo acomete esse nervo causando uma dor muito forte, excruciante. Tanto é que algumas pessoas se referem a essa dor como a “pior dor do mundo”. Normalmente, ela ocorre em apenas um lado da face. Ela corre em pacientes de qualquer idade. No entanto, é mais comum em idosos, pacientes de meia-idade e mulheres.

Como é a dor da neuralgia do trigêmeo?

É uma dor intensa no rosto. Geralmente é um choque que dura poucos segundos, como um relâmpago, mas pode durar minutos. Sendo que ocorrem vários episódios ao dia. Contudo, também pode ocorrer dor em queimação. Geralmente algum “gatilho” como escovar os dentes, beber água ou até mesmo por um vento gelado na região da face desencadeia a dor. Dura alguns segundos e desaparece. Sendo que as crises podem durar semanas ou até meses.

Qual a causa da neuralgia do trigêmeo?

Na neuralgia do trigêmeo é muito comum haver uma artéria comprimindo no nervo. A hipótese mais aceita para explicar a causa da neuralgia do trigêmio é por essa compressão. O contato da artéria com o nervo pode causar uma pequena lesão na camada que reveste o nervo (bainha de mielina), desencadeando assim a dor. Entretanto, algumas doenças que afetam o nervo trigêmeo podem provocar dor parecida. É preciso realizar uma ressonância do cérebro para descartar outras doenças (tumor, malformação, esclerose múltipla). Além disso, o exame também é importante para avaliar essa compressão causada por vasos sanguíneos anormais da região.

Tratamento da neuralgia do trigêmio

O tratamento medicamentoso é a primeira opção. Resolve cerca de 70% dos casos. No entanto, medicamentos para dor como paracetamol, dipirona, tramadol e até mesmo a morfina não têm efeito nesse tipo de dor. Portanto, outro tipo de medicações, para dor do tipo neuropática, são mais efetivas. As medicações mais utilizadas são a carbamazepina, a oxcarbamazepina e a gabapentina.

Se a dor persiste ou o paciente não tolera bem a medicação, há também a opção de realizar alguns procedimentos, cirurgias.

Procedimentos cirúrgicos para tratar neuralgia do trigêmio

Há 2 tipos de tratamentos que requerem uma intervenção. Há os tratamentos menos invasivos (percutâneos) e cirurgia. A desvantagem dos tratamentos menos invasivos é que há uma maior chance de retorno da dor mais precocemente após o procedimento. Os tratamentos menos invasivos mais utilizados são a microcompressão por balão e a lesão por radiofrequência.

Na microcompressão por balão, é colocado um balãozinho exatamento no local onde o nervo trigêmeo sai do crânio. Então insufla-se esse balão por alguns segundos. E o fato dele comprimir o nervo resolve a dor. Já na radiofrequência, ao invés de se colocar um balão, coloca-se um eletrodo de radiofrequência. Esse eletrodo “esquenta” com uma temperatura controlada. A temperatura elevada também causa uma lesão do nervo, melhorando a dor. Leia esse outro post para saber mais sobre a rizotomia. 

Já  procedimento de descompressão é mais invasivo pois requer uma cirurgia no cérebro, na região posterior  (atrás) da cabeça. Durante essa cirurgia separa-se os vasos que estão em contato com o nervo. Apesar de ser mais invasiva, a cirurgia é o procedimento que tem a maior chance de curar ou manter o paciente sem dor por um tempo prolongado.

Qual o melhor tratamento para cada paciente?

Para finalizar, existem diferentes tratamentos para essa dor. Os resultados são bons quando os tratamentos estão bem indicados. O melhor tratamento depende da idade do paciente e principalmente do que o paciente espera. Por isso, é importante tirar todas as dúvidas. A resposta ao procedimento com balão, por exemplo, é excelente. O paciente sai sem dor após o procedimento. Pode haver um pouco de perda de sensibilidade na face, mas geralmente é passageira. No entanto, é preciso ter cuidado. Só para exemplificar, esse tipo de procedimento em pacientes com dor facial atípica, que não seja neuralgia do trigêmeo, piora a dor. Além disso, uma compressão muito prolongada também pode ocasionar uma lesão no nervo. Nesses casos surge a temida dor por deaferentação.  Mas esse já é um tópico para outro artigo.

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O Que é Dor Crônica

Algumas vezes escuto: “Dr., eu tenho medo que a minha dor fique crônica”. De uma certa maneira, acho esse raciocínio correto. Quando a dor é persistente é muito mais difícil de tratá-la. Entre outros fatores, a dor persistente traz junto não apenas o sofrimento físico, mas também o sofrimento emocional.

Diferenças entre dor aguda e crônica

Existem diversas classificações de dor. O objetivo dessas classificações é criar categorias, para os médicos e profissionais da saúde falarem a mesma língua. Entre as classificações, podemos classificá-la de acordo com a duração em 2 tipos: crônica e aguda. A dor aguda é aquela  que sentimos ao pisar em um prego, por exemplo. Ou quando ocorre uma queimadura. Ela dura relativamente pouco tempo, pode ser muito intensa e limitante. A dor passa a ser crônica quando dura mais do que 3 meses. Se você sofre há mais de 3 meses, você tem dor crônica de acordo com a classificação médica. Mas tenha calma, isso não sinônimo de doença incurável ou que não tenha tratamento.

Depressão, irritabilidade e ansiedade frequentemente andam juntas com a dor persistente. Isso não acontece por acaso. Há evidência científica de que a dor também interfere  no cérebro em  áreas relacionadas com o afeto e a emoção. Leia mais informações sobre isso no final desse outro texto clicando aqui. Por isso, não devemos confundir e achar que a única causa de determinada dor é a ansiedade. A ansiedade, humor deprimido fazem parte da doença e também devem ser tratados.

As diferenças no tratamento

A dor aguda é mais simples de tratar, mas nem sempre é fácil. Pode requerer altas doses de medicação, muitas vezes há a necessidade de internação hospitalar. No entanto, quando se torna crônica é muito diferente, em todos os sentidos. O objetivo aqui não é uma descrição científica, por isso vou falar de uma maneira bem simples. Se imaginarmos que os nossos nervos são fios condutores de informação, esses dois tipos de dor não passam pelo mesmo fio. São dois sistemas separados.

Além disso, a dor crônica atinge o cérebro de uma maneira muito mais ampla, age por diferentes mecanismos. Ela deixa de ser apenas uma sensação, passa a ser também um sentimento. Agora não é apenas uma sensação desagradável, ocorre também alterações no humor,  no sono, causando, entre outras coisas, ansiedade e angústia. Ao entendermos isso, fica mais fácil compreender por que cada um interpreta e reage de uma maneira.

Entender que a dor crônica é algo muito mais amplo do que apenas a sensação também facilita a compreensão de que o tratamento deve ser multidisciplinar. O médico não trabalha sozinho. É necessária a ajuda de uma equipe multidisciplinar: enfermagem, fisioterapia, psicologia, terapia ocupacional.

As medicações usadas para dor crônica também agem de maneira diferente, por agir em outro sistema. Algumas medicações funcionam apenas para a dor crônica e não funcionam para a aguda. Para essas medicações os efeitos não são imediatos. Os efeitos começam a ficar mais evidentes 3-4 semanas após o início do tratamento.

Para finalizar, eu entendo e tenho empatia quando escuto dos pacientes “não quero que a minha dor fique crônica”. Realmente, quanto mais tempo, mais difícil é de tratá-la.  Então, não subestime, trate-a.

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O que é Síndrome Dolorosa Regional Complexa?

Desde 1994, a distrofia simpático reflexa e outros termos como causalgia, algodistrofia ou atrofia de Sudeck recebem o nome de Síndrome Dolorosa Regional Complexa (SDRC). Nessa síndrome ocorre uma reação desproporcional de dor e inflamação no nosso organismo após um trauma, lesão ou cirurgia.

Há dois tipos de SDRC: tipo I (antiga distrofia simpático reflexa) e tipo II (anteriormente chamada causalgia). O que diferencia uma da outra é a presença ou não de uma lesão de nervos. A lesão nervosa está presente na SDRC tipo II e não está presente na SDRC tipo I. A SDRC tipo I é a mais comum (90% das vezes). Nesse caso, não há uma lesão diretamente nos nervos do membro afetado e sim os tecidos moles ou ossos.

O que causa Síndrome Dolorosa Regional Complexa?

Há muitos estudos recentes sobre a SDRC, mas o porquê  dela se desenvolver ainda não é completamente compreendido. O sistema nervoso simpático também parece estar envolvido na origem dessa resposta aumentada e por isso esse nome de “simpático reflexa”.

Quais os sintomas da Síndrome Dolorosa Regional Complexa?

Os componentes dessa reação inflamatória exacerbada do organismo são: edema (inchaço), calor e vermelhidão local. Os sintomas se localizam geralmente na extremidade do membro afetado (por exemplo após fratura nos membros inferiores, pé, mão), mas também podem ocorrer no ombro, punho, joelhos.

A dor é desproporcional ao evento ou trauma inicial. O paciente apresenta dor em queimação ou também como se estivesse esmagando o membro. Além disso, nas fases iniciais ocorre limitação da movimentação devido à dor e ao inchaço. Além disso, mudanças de temperatura desencadeiam a dor.

Associadas à dor ocorrem alterações na temperatura e cor da pele e diminuição ou aumento do suor na região. O inchaço ou edema pode variar, mas geralmente é intenso nas fases iniciais. E, com o progredir da doença, ocorrem alterações na pele como perda de pelos e a pele e unhas vão ficando com um aspecto mais escuro e atrófico.

É importante frisar que a SDRC é progressiva. Por isso, quanto mais cedo se detectarem os sintomas maior é a possibilidade de cura. Cura? Exatamente, se detectada e tratada precocemente, com mobilização do membro e analgesia adequada é possível reverter todos os sintomas. Mas, infelizmente, o que vemos na prática é que é muito difícil se chegar em um diagnóstico precoce com menos de 3 meses de doença. E quanto maior o tempo de doença, mais difícil é o controle da dor.

Em breve mais textos sobre distrofia simpático reflexa ou SDRC. Fases da doença, múltiplos fatores que influenciam a dor crônica, fisioterapia, medicações, como se faz o diagnóstico, infiltrações, cirurgia (estimulação medular, bomba de morfina) e o que existe de mais novo na ciência sobre essa doença.

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A ideia de começar a escrever esse texto, e outros que virão sobre dor, já era antiga. A idéia ressurgiu durante uma conversa com uma paciente que acompanho há alguns anos. Essa paciente tem dor crônica e usa altas doses de morfina via intratecal como tratamento.

Cabe aqui uma breve explicação: Intratecal é um termo utilizado quando a morfina é administrada diretamente na coluna. Nesse caso,uma bomba infusora que fica alojada sob a pele injeta continuamente morfina ao redor da medula. Comparado com a morfina via oral ou endovenosa, são necessárias baixíssimas doses de morfina (até 100 vezes menor do que a dose endovenosa) para tratar determinados tipos de dor crônica. A possibilidade de efeitos colaterais é muito menor. Quando bem indicado, é um excelente tratamento. 

Então, eu comentei com a paciente que em determinadas épocas do ano conseguimos diminuir a dosagem da morfina e em outras precisamos aumentar. Por que será que isso acontece com ela e com outros pacientes? Ela sofre com essa dor há muitos anos, a doença está bem estabelecida, os fatores causadores estão estáveis, mas a intensidade da dor varia. A resposta foi um pouco do que eu já esperava: segundo ela “são múltiplos fatores”.

Um olhar mais atento a esses “múltiplos fatores” pode ser benéfico para o tratamento dela e de outros pacientes com dor crônica. Abordar essa questão em uma consulta médica é fundamental. Entretanto, no dia-a-dia, com a correria com que precisamos nos mover de um paciente a outro nos impedem de entrar nesse assunto. Acredito que escrever textos sobre fatores que podem influenciar no tratamento e também explicar um pouco de como o cérebro interpreta a dor crônica pode ajudar os pacientes e substituir um pouco essa conversa, além de tirar dúvidas.

Será que é a intensidade da dor que muda ou é a maneira como a paciente percebe a dor que varia com o tempo? Em uma pesquisa realizada na Cleveland Clinic, nos EUA, 10 pacientes receberam implantes de eletrodos cerebrais para dor crônica neuropática. Esses pacientes foram selecionados porque eram refratários a todos os outros tipos de tratamentos. Nesse estudo, no entanto, ao invés de implantar eletrodos de estimulação nos centros do cérebro responsáveis pela dor e sensibilidade, os médicos optaram por implantar eletrodos em uma região que está envolvida com as emoções e o comportamento. O objetivo era tratar o aspecto emocional da dor. O resultado foi muito interessante: a intensidade da dor pacientes não diminuiu, mas o sofrimento dos pacientes melhorou substancialmente, melhorando assim a qualidade de vida deles.

Por experiência própria, quando eu informo os pacientes sobre a evolução, dos diferentes tipos de dor crônica (ex. dor nociceptiva ou dor neuropática) e sobre estudos como o que eu citei acima eu percebo que o fato de se educar é terapêutico por si só. Acredito que o simples fato de ficar alerta, mais consciente da dor e dos seus mecanismos já pode ajudar. Portanto, nos próximos textos pretendo abranger não apenas o componente afetivo da dor mas também escrever um pouco mais sobre a visão da dor crônica sob a ótica de um neurocirurgião que atua nessa área.

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Dor na coluna cervical é uma queixa muito comum nos consultórios médicos. As queixas mais frequentes são: dor ao ficar muito tempo na mesma posição (no computador ou dirigindo, por exemplo), dificuldade de girar o pescoço e a cabeça, dor na musculatura e espasmos na região cervical. Além disso, diversas vezes o paciente reclama inicialmente de dor de cabeça e quando investigamos melhor descobrimos que na realidade a origem do problema é na coluna cervical.

Causas

As principais causas de dor cervical são: miofascial (de origem na musculatura), osteoartrite na coluna (degeneração que ocorre em todas as pessoas com a idade), hérnias de disco causando compressões nervosas. Raramente a dor cervical é por outras causas que não sejam essas acima. Mas quando procurar um médico? Quando a dor é intensa, não alivia após alguns dias, ou está recorrente, quando se irradia para os braços ou estiver associada a algum tipo de fraqueza ou formigamento.

Dica

Para a maioria das pessoas uma maior atenção na postura já ajuda a eliminar a dor. Preste atenção na sua postura quando você está olhando o celular, ou quando está assistindo televisão deitado(a) na cama. Esses são os principais causadores de dor cervical. Procure uma rotina de exercícios para alongamentos da coluna cervical e faça todos os dias (em breve aqui no site também).

Quando procurar tratamento especializado

Se você tem dor cervical recorrente, isto é, a dor melhora e após alguns dias já está de volta o melhor é procurar uma avaliação médica. O tratamento vai desde terapias não medicamentosas até medicações, infiltrações e cirurgias. O primeiro passo sempre é fisioterapia. Eu vejo que um fisioterapeuta bem treinado melhora muitos casos de dor cervical e dá dicas importantes de exercícios postura que essa melhora dura por muito tempo. Alguns tipos de infiltrações na coluna são pouco invasivos e podem ajudar a acelerar esse processo algumas vezes também. A cirurgia, por ser o tratamento mais invasivo e com maiores riscos, sempre é o último passo e deve estar muito bem indicada, se estiver na dúvida, consulte uma segunda opinião.

É importante salientar que ter dor recorrente não é normal, procure uma avaliação. Isso pode evitar que o seu problema se agrave e daqui alguns anos um tratamento mais invasivo pode ser necessário. Aprenda tudo sobre a sua dor agora que você vai ganhar muitos anos com qualidade de vida mais adiante.

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O que é a dor nas costas?

Primeiramente, dor nas costas, dor lombar ou também lombalgia são termos que usamos para definir a dor que ocorre na porção mais baixa das costas. Ao passo que, quando a dor se irradia para as nádegas e pernas chamamos lombociatalgia. Chamamos a dor lombar de crônica quando dura mais do que 3 meses. Esse tipo de dor é muito comum e afeta milhões de pessoas e gera enormes gastos na área da saúde. A porcentagem de pessoas com dor crônica na coluna pode chegar perto dos 20% (ou seja: 1 a cada 5 pessoas !).

Causas de dor lombar

As causas mais comuns de dor lombar são osteoartrite (ou “desgaste”) nas articulações da coluna e miofascial (de origem na musculatura). Além disso, pode ser causada por estenose de canal vertebral (um estreitamento do canal aonde passam os nervos na coluna), e também por problemas no disco vertebral como hérnias ou protrusões.  Portanto, se a fonte da dor não é corretamente identificada, não é possível fazer um tratamento otimizado. No entanto, algumas vezes é difícil definir o local exato de origem da dor. Além disso, mais de um local pode estar causando a dor e outros locais próximos, como as articulações da coluna com o quadril (sacro-ilíacas), também podem confundir o diagnóstico.

Tratamentos

As opções terapêuticas vão desde tratamentos não-medicamentosos (fisioterapia, modificações no estilo de vida, dieta, técnicas de relaxamento e acupuntura) até ao uso de medicações e a realização de infiltrações procedimentos cirúrgicos na coluna. A trajetória antes de ser submetido a uma cirurgia na coluna normalmente passa por todos os outros tipos de opções tendo em vista que a cirurgia é o tratamento mais invasivo. Por outro lado, em alguns casos como quando há perda de força na perna (pé caído), incontinência urinária (perda do controle para urinar) ou perda da sensibilidade na região do períneo, coxas e região genital há indicação de procurar um cirurgião mais rapidamente.

Dica para quem tem dor nas costas

Uma dica importante para você: Preste atenção em como você está dormindo. A posição com que você dorme pode estar aumentando a sua dor durante o dia. Dormir numa posição incorreta pode agravar a dor. Tente deitar de lado e colocar um travesseiro entre os joelhos para manter a posição da sua coluna neutra. Se você só consegue dormir de costas, coloque um travesseiro sob os joelhos.

Não continue com dor. Entenda por que você tem dor, qual a origem dela e quais são os próximos passos para você se livrar de vez da dor lombar.

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